摘 要: 目的 探討兒童難治性肺炎支原體肺炎的危險因素及診斷價值,為疾病的早期診斷提供參考依據。方法 回顧性分析該院2015年3月-2019年6月收治的普通肺炎支原體肺炎(MPP)和難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)患兒臨床資料,并對相關資料數據進行單因素分析,并對具有統計學差異的因素進行Logistic回歸分析,以識別危險因素。同時以Logistic回歸分析構建的新變量與其他因素進行ROC曲線評價,以評價新變量的診斷價值。結果 兩組患兒一般資料和淋巴結腫大率差異無統計學意義(P>0.05),但RMPP組胸腔積液率及實變范圍≥2/3肺葉率均顯著性高于MPP組,差異有統計學意義(P<0.05)。單因素分析結果顯示RMPP組C-反應蛋白(CRP)、肌酸肌酶(CK)、乳酸脫氧酶(LDH)及白細胞介素-6 (IL-6)檢測結果顯著性高于MPP組(P<0.05)。Logistic回歸分析結果顯示:CRP、IL-6及LDH為RMPP危險因素。ROC曲線評價顯示LDH、CRP及IL-6聯合檢測診斷RMPP效能較高。結論 影像學檢查聯合LDH、CRP及IL-6檢測對早期判斷與識別RMPP可能具有一定臨床價值。
關鍵詞: 肺炎支原體肺炎; 難治性肺炎支原體肺炎; 危險因素; 診斷價值;
肺炎支原體(MP)為兒童常見呼吸道感染病原體[1]。肺炎支原體肺炎(MPP)目前已成為兒童社區獲得性肺炎(CAP)常見病與多發病,其發病率有逐年上升趨勢。目前治療兒童MPP首選抗菌藥物為大環內酯類藥物[2,3],一般來說多數患兒在大環內酯類藥物治療后,病情可得到顯著好轉及痊愈,但有少數患兒在大環內酯類藥物治療7 d后,病情仍未得到好轉,甚至加重,此時可考慮其為難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)[4,5,6,7]。RMPP病情遷延,易合并相關肺內外并發癥,若治療不及時可能引起壞死性肺炎,甚至導致多器功能障礙。因此對于RMPP需早診斷、早治療。目前對于RMPP尚無明確統一定義,通常定義為經大環內酯類抗生素治療效果不佳(單用大環內酯類抗生素治療1周左右病情未見好轉)的MPP[8],但根據該定義,診斷或識別是否為RMPP也得用藥一周后,因此如何早期診斷或識別RMPP為臨床急需解決的一大難題。本研究旨在為RMPP的早期診斷與識別提供參考依據。
1、 資料與方法
1.1、 資料來源
選取2015年3月-2019年6月本院收治的MPP患兒143例,均經臨床診斷、影像學檢查及相關指標檢查,確診為MPP,全部病例符合《兒童社區獲得性肺炎管理指南》[9]中關于MPP的診斷標準:(1)血清MP-Ig M≥1比80和(或)同時伴隨MP-DNA陽性或恢復期血清MP-Ig M4倍升高或下降:(2)確診肺炎。排除合并其他心、肺及肝等嚴重疾病患兒;其他疾病導致支原體肺炎患兒;有反復呼吸道感染史患兒及病例資料不全患兒。根據后期是否確診為RMPP,將MPP患兒分為RMPP組及MPP組,其中RMPP組患兒45例,男24例,女21例,年齡2~14周歲,平均(8.1±0.7)周歲,符合如下一條即可確診為RMPP:(1)單用大環內酯類抗生素治療效果不佳,持續治療7 d仍未退燒(≥38.5℃),甚至有加重趨勢;(2)病程較長,超過3~4周;(3)有脫水表現。MPP組患兒98例,其中男51例,女47例,年齡2~13周歲,平均(8.0±0.8)周歲。兩組患兒在年齡、家庭背景及病情方面差異均無統計學意義(均P>0.05)。
1.2、 方法
收集兩組患兒的相關資料,包括患兒年齡、性別、臨床表現、實驗室檢測(包括血常規,血生化等)數據及影像學檢測資料等,并對相關資料進行分析。
1.3、 統計學分析
應用SPSS 20.0版統計學軟件進行數據統計與分析,計量資料采用t檢驗進行比較,計數資料及單因素分析采用χ2檢驗,同時對有統計學意義數據進行Logistic回歸分析,以P<0.05表示差異有統計學意義。
2 、結果
2.1 、兩組患兒一般資料比較
兩組患兒一般資料差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患兒一般資料比較
2.2、 兩組患兒影像學檢查結果比較
結果顯示MPP組胸腔積液率5.1%,實變范圍≥2/3肺葉率6.1%,肺門淋巴結腫大率21.4%;RMPP組胸腔積液率35.6%,實變范圍≥2/3肺葉率46.7%,肺門淋巴結腫大率17.8%。其中兩組患兒肺門淋巴結腫大率差異無統計學意義(P>0.05),但RMPP組胸腔積液率及實變范圍≥2/3肺葉率均高于MPP組,且差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。
2.3、 兩組患兒計量資料單因素分析結果
單因素分析結果顯示,兩組患兒白細胞、降鈣素原(PCT)、血清淀粉樣蛋白A (SAA)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌素酶(UREA)、尿酸(UA)、肌酶(CRE)、白細胞介素-2 (IL-2)、IL-4、IL-10、免疫球蛋白A (Ig A)、Ig M、Ig G、補體4 (C4)及C3等檢測結果差異無統計學意義(P>0.05)。RMPP組CRP、CK、LDH及IL-6檢測結果高于MPP組,且差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。
表2 兩組患兒影像學檢查結果比較(例)
表3 兩組患兒計量資料單因素分析結果
2.4 、Logistic回歸模型的建立
以是否為RMPP作為應變量(Y=0,1),以單因素分析獲得差異具有統計學意義的4個指標(CRP、IL-6、CK及LDH)作為自變量,采用逐步回歸法進行二項分類Logistic回歸分析。回歸分析結果顯示:構建的Logistic回歸模型為Logit (P)=0.654CRP+0.776IL-6+0.676LDH+5.433,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。
表4 Logistic回歸分析結果
2.5 、應用ROC曲線評價模型的診斷效能
分別以新變量Logit (P)和單因素分析具有統計學意義的4個變量(CRP、IL-6、CK及LDH)為檢驗變量進行多變量ROC曲線分析。結果顯示Logistic (P)下面積(AUC)明顯大于任何單一參數的AUC。見表5。
表5 AUC比較
3 、討論
MPP目前已成為兒童社區獲得性肺炎常見病與多發病,其發病率有逐年上升趨勢。一般來說經大環內酯類抗生素治療后,MPP病情可得到顯著改善,但仍有部分MPP病情未得到改善,繼而轉變后RM-PP。研究表明RMPP病因主要由以下三點:(1)對大環內酯類抗生素產生耐藥;(2)患兒免疫功能異常;(3)合并其他病原體感染[10]。
自2001年世界上首次報道分離對大環內酯抗生素耐藥的MP后,美國、中國等相繼報道了分離出對大環內酯類抗生素抗藥MP,而且MP耐藥率有逐年上升趨勢。目前認為MP對大環內酯類抗生素耐藥主要機理為核糖體大亞基蛋白L22、L4編碼的基因發生突變和核糖體大亞基23S的rRNA編碼的極影發生突變,而且23SrRNA結構域V區2064和2063點突變占主導[11]。這就導致抗生素無法阻斷MP生理代謝活性,從而產生耐藥性。
一般來說MP感染可引起機體細胞免疫及體液免疫,使機體產生血清抗體,同時血清抗體及補體共同作用MP,從而抑制MP生長。若患兒免疫功能低下,則可能導致RMPP[12,13]。
目前對于RMPP尚無明確統一定義,通常定義為經大環內酯類抗生素治療效果不佳(單用大環內酯類抗生素治療1周左右病情未見好轉)的MPP,但根據該定義,診斷或識別是否為RMPP也得用藥1周后,這樣可能導致患兒錯過最佳治療時機,因此如何早期診斷或識別RMPP為臨床急需解決的一大難題。
本研究回顧性分析了MPP及RMPP患兒臨床資料,并對相關資料進行相關分析。影像學檢測結果顯示,RMPP患兒胸腔積液率及實變范圍≥2/3肺葉率顯著性高于MPP患兒,這與劉新鋒等[14]研究結果相一致,這進一步說明肺部感染嚴重提示可能導致RM-PP。本研究又對相關檢驗學指標進行了分析,包括免疫功能指標,Ig A、Ig G、Ig M、C3及C4;炎癥相關指標IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、WBC、CRP、PCT及SAA;部分肝腎及心肌功能指標AST、ALT、CK、LDH、UREA、UA及CRE。結果發現RMPP和MPP的UREA、UA及CRE檢測結果無統計學差異,這與陸妹等[15]研究結果相一致。免疫功能指標相關指標檢測結果顯示兩組患兒無統計學差異,與陳欣等[16]研究結果并不一致,可能原因為本研究中入組患兒免疫功能相差無幾,具體原因有待進一步研究。炎癥相關指標檢測結果顯示RMPP患兒CRP、IL-6顯著性高于MPP患兒,這與施弦等[17],熊維等[18]研究結果相一致,這進一步提示炎癥指標檢測結果升高與RMPP存在較強相關性。
本研究同時對單因素分析結果顯示在兩組患兒具有顯著性差異的4個指標(CK、LDH、CRP及IL-6)進行了Logistic回歸分析,結果顯示LDH、CRP及IL-6均為RMPP危險因素。同時利用Logistic回歸方程構建了新變量Logit (P)(主要由LDH、CRP及IL-6組成)并應用ROC曲線比較了新變量與CK、LDH、CRP及IL-6的診斷效能,結果發現LDH、CRP及IL-6聯合檢測比單一項目檢測預測RMPP的價值更大。
綜上所述,影像學檢查聯合LDH、CRP及IL-6檢測對早期判斷與識別RMPP可能具有一定臨床價值。
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