難治性支原體肺炎患兒的早期診斷與識別

　　摘    要：　目的 探討兒童難治性肺炎支原體肺炎的危險因素及診斷價值，為疾病的早期診斷提供參考依據。方法 回顧性分析該院2015年3月-2019年6月收治的普通肺炎支原體肺炎（MPP）和難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）患兒臨床資料，并對相關資料數據進行單因素分析，并對具有統計學差異的因素進行Logistic回歸分析，以識別危險因素。同時以Logistic回歸分析構建的新變量與其他因素進行ROC曲線評價，以評價新變量的診斷價值。結果 兩組患兒一般資料和淋巴結腫大率差異無統計學意義（P>0.05），但RMPP組胸腔積液率及實變范圍≥2/3肺葉率均顯著性高于MPP組，差異有統計學意義（P<0.05）。單因素分析結果顯示RMPP組C-反應蛋白（CRP）、肌酸肌酶（CK）、乳酸脫氧酶（LDH）及白細胞介素-6 （IL-6）檢測結果顯著性高于MPP組（P<0.05）。Logistic回歸分析結果顯示:CRP、IL-6及LDH為RMPP危險因素。ROC曲線評價顯示LDH、CRP及IL-6聯合檢測診斷RMPP效能較高。結論 影像學檢查聯合LDH、CRP及IL-6檢測對早期判斷與識別RMPP可能具有一定臨床價值。

　　關鍵詞：　肺炎支原體肺炎; 難治性肺炎支原體肺炎; 危險因素; 診斷價值;

　　肺炎支原體(MP)為兒童常見呼吸道感染病原體[1]。肺炎支原體肺炎(MPP)目前已成為兒童社區獲得性肺炎(CAP)常見病與多發病，其發病率有逐年上升趨勢。目前治療兒童MPP首選抗菌藥物為大環內酯類藥物[2,3]，一般來說多數患兒在大環內酯類藥物治療后，病情可得到顯著好轉及痊愈，但有少數患兒在大環內酯類藥物治療7 d后，病情仍未得到好轉，甚至加重，此時可考慮其為難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)[4,5,6,7]。RMPP病情遷延，易合并相關肺內外并發癥，若治療不及時可能引起壞死性肺炎，甚至導致多器功能障礙。因此對于RMPP需早診斷、早治療。目前對于RMPP尚無明確統一定義，通常定義為經大環內酯類抗生素治療效果不佳(單用大環內酯類抗生素治療1周左右病情未見好轉)的MPP[8]，但根據該定義，診斷或識別是否為RMPP也得用藥一周后，因此如何早期診斷或識別RMPP為臨床急需解決的一大難題。本研究旨在為RMPP的早期診斷與識別提供參考依據。

　　1、 資料與方法

　　1.1、 資料來源

　　選取2015年3月-2019年6月本院收治的MPP患兒143例，均經臨床診斷、影像學檢查及相關指標檢查，確診為MPP，全部病例符合《兒童社區獲得性肺炎管理指南》[9]中關于MPP的診斷標準:(1)血清MP-Ig M≥1比80和(或)同時伴隨MP-DNA陽性或恢復期血清MP-Ig M4倍升高或下降:(2)確診肺炎。排除合并其他心、肺及肝等嚴重疾病患兒;其他疾病導致支原體肺炎患兒;有反復呼吸道感染史患兒及病例資料不全患兒。根據后期是否確診為RMPP，將MPP患兒分為RMPP組及MPP組，其中RMPP組患兒45例，男24例，女21例，年齡2～14周歲，平均(8.1±0.7)周歲，符合如下一條即可確診為RMPP:(1)單用大環內酯類抗生素治療效果不佳，持續治療7 d仍未退燒(≥38.5℃)，甚至有加重趨勢;(2)病程較長，超過3～4周;(3)有脫水表現。MPP組患兒98例，其中男51例，女47例，年齡2～13周歲，平均(8.0±0.8)周歲。兩組患兒在年齡、家庭背景及病情方面差異均無統計學意義(均P>0.05)。
 

　　1.2、 方法

　　收集兩組患兒的相關資料，包括患兒年齡、性別、臨床表現、實驗室檢測(包括血常規，血生化等)數據及影像學檢測資料等，并對相關資料進行分析。

　　1.3、 統計學分析

　　應用SPSS 20.0版統計學軟件進行數據統計與分析，計量資料采用t檢驗進行比較，計數資料及單因素分析采用χ2檢驗，同時對有統計學意義數據進行Logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

　　2 、結果

　　2.1 、兩組患兒一般資料比較

　　兩組患兒一般資料差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

　　表1 兩組患兒一般資料比較

　　2.2、 兩組患兒影像學檢查結果比較

　　結果顯示MPP組胸腔積液率5.1%，實變范圍≥2/3肺葉率6.1%，肺門淋巴結腫大率21.4%;RMPP組胸腔積液率35.6%，實變范圍≥2/3肺葉率46.7%，肺門淋巴結腫大率17.8%。其中兩組患兒肺門淋巴結腫大率差異無統計學意義(P>0.05)，但RMPP組胸腔積液率及實變范圍≥2/3肺葉率均高于MPP組，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

　　2.3、 兩組患兒計量資料單因素分析結果

　　單因素分析結果顯示，兩組患兒白細胞、降鈣素原(PCT)、血清淀粉樣蛋白A (SAA)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌素酶(UREA)、尿酸(UA)、肌酶(CRE)、白細胞介素-2 (IL-2)、IL-4、IL-10、免疫球蛋白A (Ig A)、Ig M、Ig G、補體4 (C4)及C3等檢測結果差異無統計學意義(P>0.05)。RMPP組CRP、CK、LDH及IL-6檢測結果高于MPP組，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

　　表2 兩組患兒影像學檢查結果比較(例)

　　表3 兩組患兒計量資料單因素分析結果

　　2.4 、Logistic回歸模型的建立

　　以是否為RMPP作為應變量(Y=0,1)，以單因素分析獲得差異具有統計學意義的4個指標(CRP、IL-6、CK及LDH)作為自變量，采用逐步回歸法進行二項分類Logistic回歸分析。回歸分析結果顯示:構建的Logistic回歸模型為Logit (P)=0.654CRP+0.776IL-6+0.676LDH+5.433，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

　　表4 Logistic回歸分析結果

　　2.5 、應用ROC曲線評價模型的診斷效能

　　分別以新變量Logit (P)和單因素分析具有統計學意義的4個變量(CRP、IL-6、CK及LDH)為檢驗變量進行多變量ROC曲線分析。結果顯示Logistic (P)下面積(AUC)明顯大于任何單一參數的AUC。見表5。

　　表5 AUC比較

　　3 、討論

　　MPP目前已成為兒童社區獲得性肺炎常見病與多發病，其發病率有逐年上升趨勢。一般來說經大環內酯類抗生素治療后，MPP病情可得到顯著改善，但仍有部分MPP病情未得到改善，繼而轉變后RM-PP。研究表明RMPP病因主要由以下三點:(1)對大環內酯類抗生素產生耐藥;(2)患兒免疫功能異常;(3)合并其他病原體感染[10]。

　　自2001年世界上首次報道分離對大環內酯抗生素耐藥的MP后，美國、中國等相繼報道了分離出對大環內酯類抗生素抗藥MP，而且MP耐藥率有逐年上升趨勢。目前認為MP對大環內酯類抗生素耐藥主要機理為核糖體大亞基蛋白L22、L4編碼的基因發生突變和核糖體大亞基23S的rRNA編碼的極影發生突變，而且23SrRNA結構域V區2064和2063點突變占主導[11]。這就導致抗生素無法阻斷MP生理代謝活性，從而產生耐藥性。

　　一般來說MP感染可引起機體細胞免疫及體液免疫，使機體產生血清抗體，同時血清抗體及補體共同作用MP，從而抑制MP生長。若患兒免疫功能低下，則可能導致RMPP[12,13]。

　　目前對于RMPP尚無明確統一定義，通常定義為經大環內酯類抗生素治療效果不佳(單用大環內酯類抗生素治療1周左右病情未見好轉)的MPP，但根據該定義，診斷或識別是否為RMPP也得用藥1周后，這樣可能導致患兒錯過最佳治療時機，因此如何早期診斷或識別RMPP為臨床急需解決的一大難題。

　　本研究回顧性分析了MPP及RMPP患兒臨床資料，并對相關資料進行相關分析。影像學檢測結果顯示，RMPP患兒胸腔積液率及實變范圍≥2/3肺葉率顯著性高于MPP患兒，這與劉新鋒等[14]研究結果相一致，這進一步說明肺部感染嚴重提示可能導致RM-PP。本研究又對相關檢驗學指標進行了分析，包括免疫功能指標，Ig A、Ig G、Ig M、C3及C4;炎癥相關指標IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、WBC、CRP、PCT及SAA;部分肝腎及心肌功能指標AST、ALT、CK、LDH、UREA、UA及CRE。結果發現RMPP和MPP的UREA、UA及CRE檢測結果無統計學差異，這與陸妹等[15]研究結果相一致。免疫功能指標相關指標檢測結果顯示兩組患兒無統計學差異，與陳欣等[16]研究結果并不一致，可能原因為本研究中入組患兒免疫功能相差無幾，具體原因有待進一步研究。炎癥相關指標檢測結果顯示RMPP患兒CRP、IL-6顯著性高于MPP患兒，這與施弦等[17]，熊維等[18]研究結果相一致，這進一步提示炎癥指標檢測結果升高與RMPP存在較強相關性。

　　本研究同時對單因素分析結果顯示在兩組患兒具有顯著性差異的4個指標(CK、LDH、CRP及IL-6)進行了Logistic回歸分析，結果顯示LDH、CRP及IL-6均為RMPP危險因素。同時利用Logistic回歸方程構建了新變量Logit (P)(主要由LDH、CRP及IL-6組成)并應用ROC曲線比較了新變量與CK、LDH、CRP及IL-6的診斷效能，結果發現LDH、CRP及IL-6聯合檢測比單一項目檢測預測RMPP的價值更大。

　　綜上所述，影像學檢查聯合LDH、CRP及IL-6檢測對早期判斷與識別RMPP可能具有一定臨床價值。

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