兒童期虐待與執行功能間的影響關系

　　摘    要：　兒童期虐待是指監護人對兒童身心造成傷害的行為，包括身體虐待、心理虐待、性虐待和忽視四類。兒童期虐待對執行功能各個成分的影響在學齡前期、學齡期、青少年期及成年期各個發展階段均有體現，其中對工作記憶產生的影響結果最為統一。忽視作為兒童期虐待最常見的形式，對執行功能帶來的危害可能比其他虐待形式更大。來自母親、教師的良好社會支持，以及個體自身的心理韌性，能夠在虐待和執行功能障礙之間起到一定的緩沖作用。未來應針對執行功能不同成分及細分類型采用多種任務范式進行研究，并對虐待發生的時間點、數量、持續時間、嚴重程度及頻率進行全面關注，“熱”執行功能及精神病理方面也有待于進一步深入探究。

　　關鍵詞：　兒童期虐待; 忽視; 執行功能; 親子關系;

　　Abstract：　Childhood maltreatment is defined as all forms of physical and/or emotional ill-treatment, sexual abuse, neglect or negligent treatment or commercial or other exploitation, resulting in actual or potential harm to the child’s health, survival, development or dignity in the context of a relationship of responsibility, trust or power. The effect of childhood maltreatment on executive functions is reflected in all developmental stages of preschool, school age, adolescence and adulthood, mainly in working memory. In addition, as the most common form of childhood maltreatment, neglect may be more harmful to executive function than abuse. Supports from mother, teacher, and resilience can buffer the negative effects of maltreatment. In the future, various paradigms should be used for different components executive functions and different types of components. And we ought to provide insight into how the differential effects of the onset, quantity, duration, severity and frequency of maltreatment impact executive functions. Also, "hot" executive function and psychopathology need to be further explored.

　　Keyword：　Childhood maltreatment; neglect; executive functions; parent-child relationship;

　　1、 引言

　　“兒童期虐待”（childhood maltreatment）是指在處在責任、信任或權力關系中的人，對兒童的健康、生存、發展或尊嚴造成實際或潛在傷害的行為，包括一切形式的身體虐待、心理虐待、性虐待、忽視或經濟剝削[1]。世界衛生組織在其出版的《世界暴力與衛生報告》將其劃分為身體虐待、心理虐待、性虐待、忽視四大類[2]。虐待作為一種應激對個體身心健康等多方面產生消極影響[3]，現已成為公共衛生問題。國內針對大學生的最新研究結果顯示虐待問題比較普遍（發生率為67.43%），且以心理虐待和忽視為主[4]。研究發現兒童期虐待會導致個體內外化行為及精神健康方面的問題，如攻擊、焦慮抑郁等[5,6,7]。同時，還會影響認知及情感功能的發展，涉及到執行功能、情緒調節、威脅感知和獎賞處理等方面[8]。國內有關虐待的研究大多以心理虐待及忽視為主，例如有研究者對兒童期心理虐待及忽視的流行現狀進行了探討[9]；另外，在心理虐待量表的編制及修訂等方面也有一定成果[10,11]。
 

　　執行功能（executive functions，EFs）作為一種高級認知功能，是個體對思想和行為進行有意識控制的一系列自上而下的心理過程，眾多學者認為其包括抑制控制、工作記憶和認知靈活性三個成分，是心理健康、學業成就及認知、社會性發展的基礎[12,13,14]。作為一種高級認知功能，執行功能極易受到各種應激因素的影響，最新研究表明兒童期虐待能對執行功能產生長期不良后果[15]。基于此，本文將系統回顧兒童期虐待與執行功能之間的影響關系，為預防兒童期虐待的發生及干預提供參考。

　　2 、兒童期虐待與執行功能的關系

　　虐待帶來的不良影響在兒童早期就有所體現，一項以4-5歲兒童為研究對象的研究發現，兒童期虐待可能與執行功能缺陷有關[16]。另外，有研究者采用一系列任務對3-9歲兒童的抑制控制和工作記憶進行施測（任務為晝夜Stroop任務、六盒子記憶任務等），發現虐待組比對照組在工作記憶和抑制控制中的表現都更差，且相比于虐待行為發生在嬰兒期之后，虐待發生在嬰兒期之內的兒童認知表現更差[17]。一些研究者在8-12歲學齡期兒童中也得到了較為一致的研究結論，例如有些研究者采用劍橋自動化成套神經心理測驗(Cambridge Neuropsychological Testing Automated Battery, CANTAB)中的空間工作記憶任務（Spatial Working Memory, SWM)、停止信號任務（Stop Signal Task, SST）等對收容機構的兒童進行研究，結果發現較于非收容組，收容組在工作記憶及選擇性注意上的表現更差，而兩組在抑制控制上的差異不顯著[15]。類似地，另外一項針對8-12歲兒童的研究采用色詞干擾任務（Color-Word Interference Test）、內外維度轉換任務（Intra/Extradimensional Set Shift Task）、空間工作記憶任務測量執行功能，同樣得出虐待組與對照組的工作記憶具有顯著差異，而抑制控制及認知靈活性無顯著差異的結論[18]。然而，近期有研究采用Go/No-Go任務、數字廣度（The Digit Span）、數字字母序列回憶任務（Letter-Number Sequencing , LNS）以及連線任務(Trail Making Test , TMT)對8-12歲虐待組和對照組兒童的執行功能三個成分的得分進行比較，結果顯示兩組除了在工作記憶上有差異顯著外，在抑制控制和認知靈活性上的差異也均顯著[5]。由此推測，虐待對學齡前及學齡期兒童執行功能的影響主要集中在工作記憶方面，而抑制控制及認知靈活性的研究結果并不一致。從發展的角度解釋，工作記憶從學前期到青少年期以線性發展的方式持續完善，而抑制控制在8歲以后發展放緩[19]，7-8歲和9-10歲是認知靈活性的兩個快速發展期，其他時期則發展緩慢[20]。可以推測，工作記憶的發展方式使得其受到虐待影響的概率更大，研究結果也較為統一；而抑制控制和認知靈活性存在發展關鍵期，虐待行為發生在關鍵期內才可能產生不良影響，這或許是結果不一致的一個原因。另外，虐待類型及任務范式的不同也可能造成結果不統一。

　　一項青少年群體（平均年齡15歲）的相關研究顯示，虐待經歷與認知靈活性及工作記憶之間呈相關關系[21]，且使用色詞Stroop任務、連線任務、工作記憶廣度等任務對虐待組和對照組施測發現，相比于對照組，虐待組在抑制控制、工作記憶以及認知靈活性各方面的表現均更差[22]。同樣地，以12-16歲青少年為研究對象的研究發現，虐待組比對照組有更低的抑制控制及工作記憶[23]，另一項13-19歲青少年的研究結果也顯示虐待組的認知靈活性表現顯著低于對照組[24]。為了更加深入的探究兒童期虐待與執行功能的關系，有研究者從認知神經科學的角度，考察了兒童期虐待影響執行功能發展的相關腦區及激活程度。在抑制控制方面，有研究者使用停止信號任務結合功能性磁共振成像技術（fMRI）進行研究，結果顯示有無虐待組不僅在任務指標上有差異，相關腦區的激活水平也不同。例如，研究者對13至20歲青少年的反應抑制進行測查，發現在抑制失敗試次中，相對于對照組，虐待組在背內側前額皮質（dorsomedial frontal cortex, DMPFC）表現出了更大的激活程度[25]；另外，有研究采用變換信號任務（Change task，停止信號任務范式的變式）對暴露于虐待忽視等早期生活壓力中的青少年（平均年齡13歲）的抑制控制及潛在的神經機制進行研究，也得到了相似的結論，研究發現相比于控制組，虐待組完成任務的時間更長，且與抑制控制有關的前扣帶回、下額葉皮層及紋狀體區域均有更高的激活水平[26]。由此可見，兒童期虐待對青少年時期執行功能各個成分的發展產生了消極影響。

　　以成年人為研究對象的研究發現，兒童期虐待對執行功能三種成分均有消極影響。例如，一項使用N-back任務及腦成像技術探究虐待對工作記憶影響的研究顯示，虐待組與對照組在2-back任務正確率上有差異顯著，且兩組在相關腦區及其激活水平上有顯著差異[27]。一項大樣本縱向追蹤研究也顯示，0-11歲時的虐待總分能夠預測41歲時連線任務上的表現，也就是說童年期的虐待經歷可能導致成年期認知靈活性上的缺陷[28]。

　　綜上，兒童期虐待對執行功能各個成分的影響在學齡前期、學齡期、青少年期以及成年期各個發展階段均有體現，其中對工作記憶產生的影響結果最為統一。相較于行為研究結果，認知神經研究提供了更加直接的證據，證實了兒童期虐待會改變抑制控制、工作記憶等相關腦區的激活程度。未來需要進一步加強認知神經方向的探索，以求更加全面準確地探究兒童期虐待對執行功能的影響。

　　3 、兒童期忽視對執行功能的影響

　　忽視作為兒童期虐待的一種主要形式，指的是父母或其他家庭成員在具備完全能力的情況下，在兒童的健康、教育、心理發展、營養、庇護和安全的生活條件等方面未能提供應有的幫助[29]。在身體虐待、心理虐待、性虐待及忽視這四種虐待形式中，忽視的發生率最高、影響最大，然而并沒有受到社會的足夠關注[30]。近年來，研究者開始關注忽視對執行功能的影響。

　　Nikulina等人的一項縱向研究中，使用連線任務評估0-11歲時的忽視、身體虐待及性虐待經歷對成年中期（平均年齡41歲）認知靈活性的影響，結果發現除了虐待總分以外，僅忽視這一虐待類型與認知靈活性缺陷有預測關系[28]。同樣地，探究忽視及各類虐待與認知缺陷之間關系的研究發現，僅忽視與后期各年齡發展階段的認知缺陷顯著相關，雖然此研究未直接針對執行功能這一高級認知功能，但也從側面說明了忽視對認知發展的重要性[31]。王湃等人以大學生為被試探究忽視對認知靈活性的影響，發現忽視組和對照組之間的自發靈活性及反應靈活性均有顯著差異[32]。因此，在兒童期虐待的四種類型中，相比于其他虐待形式而言，忽視對執行功能的影響后果可能更嚴重。

　　那么，為什么看起來相對“溫和”的忽視，比更“嚴重”的虐待對執行功能的影響更大？原因可能有以下幾點。一方面，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸（HPA軸）是個體的應激反應機制，其會影響執行功能關鍵腦區——前額葉的結構和功能[33]。研究表明持續、反復且長期存在的早期生活應激（例如忽視）損傷個體應激反應生物調節系統的機能[34]，進而可能造成執行功能的發展缺陷。較于程度上更為“嚴重”的身心虐待而言，忽視雖然更“溫和”，但在日常生活中發生的頻率更高，持續時間更長，對執行功能產生的影響是一種長期的、慢性的損傷，而虐待的影響可能是一過性的，隨著虐待行為的消除，影響可能會隨之減弱。另一方面，Sheridan等人將兒童期虐待分為“剝奪型”（deprivation-type）和“施加型”（threat-type）兩類，剝奪型是認知及社會性環境刺激的輸入不足導致的（例如忽視），會損傷執行功能、問題解決等復雜認知功能；而施加型是指對身體有害的行為的施加（例如虐待），對注意偏向、情緒調節等方面產生不良影響[35]。研究表明執行功能的發展需要適當的刺激，缺乏適當的照料和刺激會對前額皮質產生有害影響[36,37]。在受忽視的環境下，兒童在物質及情感上的基本需求得不到保證，相應的環境刺激輸入也不足，因此更容易影響執行功能的發展。綜上，相比于虐待而言，忽視這一“剝奪型”的虐待形式對執行功能帶來的危害可能更大，未來要引起社會及家庭的足夠重視。

　　4 、支持性因素在兒童期虐待對執行功能影響關系中的作用

　　以上研究從兒童期虐待對執行功能發展的直接影響方面進行了探討，那么，其他因素在兩者之間的作用怎樣？有證據表明，來自母親、教師及個人自身特質的因素在解釋兒童期虐待與執行功能關系差異時也很重要，研究者推測兒童期虐待與以上內外部因素共同影響執行功能的發展。

　　Fay在一篇綜述中提到兒童期虐待研究中被廣泛探討的是與父母有關的變量[38]。國內研究表明，父母教養行為中的敵意教養和過度反應教養是小學生重度心理虐待發生的影響因素[39]。父母養育方式方面的研究也顯示，心理虐待陽性組在父母懲罰、嚴厲，過分干涉、保護等方面得分顯著高于對照組，而父母情感溫暖、理解得分顯著低于對照組[40]。由此可見，父母行為與兒童期心理虐待問題息息相關，那么其在虐待與執行功能之間的關系中起到怎樣的作用？一項針對4-5歲學前兒童的研究，使用開心-傷心Stroop 任務（Happy-Sad Stroop Task）、敲擊測驗、維度卡片分類任務及兒童消極情緒應對量表(The Coping with Children’s Negative Emotions Scale, CCNES)，探究兒童期虐待、母親情緒社會化行為(emotion-related socialization behaviors , ERSBs)與兒童執行功能之間的關系，結果證實母親對兒童的情緒反應行為在虐待與執行功能之間起調節作用，當母親對兒童的情緒表現為高懲罰性反應時，兒童期虐待對兒童執行功能的消極影響更大[41]。同樣，一項隨機對照試驗發現，以依戀為基礎的養育計劃可以提升受虐待兒童的認知靈活性，這也從側面反映了良好的親子關系在虐待與認知發展之間可以起到一定的支持作用[42]。此外，在師生關系方面也有類似的結論，研究發現師生親密度（teacher-child closeness）可以調節兒童期虐待與工作記憶之間的關系，即對于高質量的師生關系，虐待對工作記憶的消極影響更小，說明良好的關系能夠對處于風險中兒童的執行功能起到保護和緩沖的作用[43]。

　　由此可見，母子關系、師生親密度及兒童期虐待均會影響執行功能的發展，母親或教師的非支持性行為（例如對兒童情緒的懲罰）能夠放大虐待對執行功能的消極影響，而支持性行為（例如對兒童情緒的安慰）能緩沖其帶來的消極影響。此外，兒童自身的特質在兒童期虐待與執行功能之間的關系中也有重要作用。研究表明，與心理韌性（resilience）有關的自我效能感及自我調節能力等個人特質能夠緩沖兒童期虐待帶來的消極影響，從而起到一定的保護作用[44,45]。這些發現為那些因兒童期虐待而造成執行功能損傷的兒童的干預提供了思路。

　　以上研究給予我們的啟示是，與兒童發展密切相關的看護者或教育者在養育或教育過程中，要減少對兒童情緒的懲罰性回應或不理會行為，增加鼓勵性、參與式、表達式的回應行為，這將有利于有兒童期虐待兒童的認知發展。同時，兒童自身的自心理韌性很重要，這為那些在認知發展關鍵期內經歷重大應激事件，或者長期暴露于不利環境中的群體的認知干預提供了線索，未來可通過改善父母教養行為、提升兒童自我調節能力等方面入手。

　　5、 總結與展望

　　通過系統回顧以上研究成果可得出結論：首先，兒童期虐待對執行功能三個成分的影響在各個發展階段都有體現，其中對工作記憶產生的影響結果最為統一。其次，相比于身體虐待、心理虐待等虐待形式，忽視與執行功能缺陷的關系更為密切。再次，母親及教師的支持行為，以及兒童自身的自我效能感能夠緩沖兒童期虐待對執行功能的負面影響。雖然對此類研究已經取得了眾多重要研究結論，但仍有一些問題需要進一步分析與探討。

　　第一，執行功能任務范式的選取要更加全面，結論應更加整合。研究對于執行功能不同成分及其子類型所選取的任務范式不盡相同，這可能是導致研究結果不一致的重要原因。對于結果差異性較大的抑制控制這一成分來說，其分為反應抑制和干擾抑制兩種類型，反應抑制是對行為的抑制，而干擾抑制則是選擇性注意及認知水平上的抑制[12]。色詞干擾任務、側抑制任務 (Eriksen Flanker task)是認知抑制的研究范式，而Go/ No-Go 任務及停止信號任務等則是行為水平上的反應抑制范式。以往大部分研究均未依據抑制控制不同種類選用不同范式，而是將抑制控制作為一個整體直接從成套神經心理測試中選取任務，或者僅關注干擾抑制或反應抑制的其中一種，這可能導致研究結果不一致。例如，同樣是兒童期虐待影響抑制控制的兩個研究，研究對象年齡均為8-12歲，其中一個研究采用色詞干擾任務發現兩組在干擾抑制上無差異[18]，而另一個采用Go/No-Go任務卻得出兩組在反應抑制上有顯著差異[5]，由此推測，反應抑制可能更容易受到兒童期虐待的影響。未來研究中，應從更加細分的角度出發考察不良經歷對執行功能的影響，除此之外，還應整合多種任務范式進行全面考察。

　　第二，兒童期虐待的測量方法需要進一步統一及改進。首先，一些研究對兒童期虐待的測量使用回溯性問卷進行自我報告或父母報告，對虐待經歷的回顧性評估與客觀經歷之間有一定的差異，這種測量偏差可能使研究結果不準確。未來應使用更加客觀的數據獲取方式，比如從相關官方機構的記錄中獲取可靠的數據。其次，兒童期虐待發生的時間點、數量、持續時間、嚴重程度和頻率等對兒童的認知發展同樣重要。目前缺乏全面考察以上幾種特征的研究，僅有少量研究就其中的某種特征進行了探究，例如在虐待持續時間上，Cowell等人發現與未受虐待和虐待持續時間較短的兒童相比，長期受虐待兒童的認知損傷更大[17]。在類型及數量上，一項針對青少年的最新研究結果顯示，相比于對照組和多類型虐待組，單一類型虐待組在視覺處理速度上更慢，這說明持續接受同一種形式的虐待，比間斷接受不同種類虐待對認知所造成的后果更嚴重[46]。因此，未來應全面考察兒童期虐待的各種特征對執行功能的不同影響。

　　第三，研究表明，童年時期的虐待經歷不僅影響個體認知發展，還會增加精神障礙發生的風險(如抑郁癥、焦慮癥及創傷后應激障礙等)[47]。有研究者指出，是虐待忽視本身還是伴隨而來的精神障礙對執行功能產生影響并不清楚[48]，然而另一些研究者采用兒童創傷癥狀檢查清單（Trauma Symptom Checklist for Young Children, TSCYC）對被試的應激障礙、焦慮、抑郁等臨床癥狀進行統計，發現兒童期虐待對執行功能產生的影響與精神病理癥狀無關[5,18]。未來對于這一問題仍需要更多的證據來證明。

　　第四，兒童期虐待對“熱”執行功能的影響有待于進一步研究。研究者將執行功能中純認知部分稱為“冷”認知，而伴有情緒喚醒的認知加工部分稱為“熱”認知[49]。以往的大部分研究都以“冷”執行功能為主，很少從“冷”、“熱”兩種表征下的角度探討兒童期虐待對執行功能的影響。然而，一些研究表明兒童期虐待不僅與一系列認知功能缺陷有密切關聯，與情感功能(如獎勵處理、社會和情感刺激的處理、情緒調節等)的缺陷也有關[8,35]。近年來，在兒童期虐待背景下有情緒卷入的“熱”執行功能研究開始被探討，例如國內研究者嘗試采用面孔-詞Stroop任務和情緒面孔-詞Stroop任務范式分別探討了虐待組和對照組在“冷”、“熱”兩種表征下抑制控制的表現[50]。未來應全面考察兒童期虐待對兩種表征下執行功能的影響。

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